本文来源：中国卫生杂志
5月18日，国务院新闻办公室举行第16场“权威部门话开局”系列主题新闻发布会，国家医保局局长胡静林、副局长施子海、李滔、黄华波出席会议并回答了记者提问。
多赢局面初步形成
发布会上，胡静林首先介绍了国家医保局“贯彻落实党的二十大重大决策部署 着力推动医保高质量发展”有关情况。
胡静林指出，5年来，国家医保局坚持惠民为本，通过加快医保谈判节奏、推动集中带量采购、改革居民慢性病保障方式、打通异地就医瓶颈堵点、针对新冠疫情果断实施“两个确保”政策、不断扩大长期护理保险试点范围，着力减轻群众看病就医负担；坚持创新驱动，鼓励行业研发创新，扩大谈判药品销售渠道，净化医药行业生态，持续推动医药行业高质量发展；坚持系统集成，支持完善医务人员薪酬补偿机制，改革医保基金拨付机制，全面建立医疗服务价格动态调整机制，积极支持基层医疗机构发展，锻造既有力度又有温度的医保基金监管“利剑”，助力“三医”协同发展和治理。
总的来看，通过医保、医疗、医药协同发展和治理，“群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长”的多赢局面正在初步形成。
医保基金监管形成高压态势
在回答关于医保基金监管的问题时，胡静林指出，国家医保局通过“点线面”结合，推动形成了医保基金监管的高压态势：飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”；专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”；日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。
下一步，国家医保局将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固“不敢骗”高压态势。强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密“不能骗”的天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制。
建立生育支持政策体系
在降低生育成本方面，国家医保局开展了哪些工作？国家医保局副局长李滔指出，国家医保局正在积极研究完善生育保险等相关配套支持政策。一是持续发挥生育保险保障功能，发挥社会保险的互助共济作用，将单个用人单位因雇佣女职工产生的生育相关费用支出在全体用人单位间分担，均衡了用人单位的用工成本，减轻了用人单位雇佣女职工的顾虑。二是全力保障女职工三孩生育保险待遇，指导各地全面落实参保女职工生育三孩的生育保险待遇，全国32个省（区、市）和兵团全部印发相关文件，出台相关政策，优化工作流程，确保参保女职工生育三孩的均可按规定享受相应待遇。三是多措并举完善和落实积极生育支持措施，明确提出将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围，指导地方逐步将适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目按程序纳入基金支付范围。
下一步，国家医保局将持续指导地方扎实做好生育保险和基本医保有关工作，巩固扩大生育保险覆盖面，加强生育医疗费用待遇保障。同时加强部门协同，推动生育保险政策和相关经济社会政策配套衔接，共同促进人口长期均衡发展。
助力商业医疗保险发展
近年来，各地开展的惠民保项目可以作为一种具有普惠属性的商业医疗保险，是完善多层次医疗保障体系的有益探索。在回答相关问题时，国家医保局副局长黄华波指出，在厘清基本医疗保险和商业医疗保险责任边界的基础上，医保部门探索采取了一些措施，助力商业医疗保险发展。具体体现在“三个着力”上：
第一，着力推动信息共享。在确保医保数据信息安全的前提下，国家医保局在全国12个城市开展了医保个人信息授权查询和使用试点，充分发挥医保数据资源的作用，为群众在办理商保投保、理赔申请这些手续的时候提供更多便利。
第二，着力支持经办协同。国家医保局鼓励商业保险公司参与大病保险、长期护理保险、医保基金监管等工作，有利于商保公司进一步提高服务能力，并有利于商保公司优化保险服务流程，打通经办服务渠道。
第三，着力提升基金效能。国家医保局深入推进集中带量采购和医保支付方式改革，常态化开展国家药品目录准入谈判，持续强化基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为。这些措施不仅减轻了参保患者的就医负担，也在一定程度上缓解了商保公司“进入医院监管难、本身议价能力弱、风险管控成本高”这些瓶颈问题。
下一步，国家医保局将会同相关部门，积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展、互补互促的适宜路径和有效模式，更好满足人民群众多层次医疗保障需求。
让更多新药好药纳入医保
医保药品目录管理一直受到社会各界的广泛关注。在回答记者提问时，李滔指出，国家医保局自组建以来，坚持“保基本”的定位，持续优化医保药品目录，群众用药保障水平得到显著提升。
一是医保目录实现“一年一调”，新药更快惠及患者，超过80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保。
二是目录内药品数量明显增加，保障范围不断扩大，医保目录累计新增了618种药品，医疗机构费用排名前20位的品种中，现在已经很少有疗效不确切、容易滥用的辅助性药品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治疗性用药，广大参保患者临床用药保障需求得到了更好满足。
三是狠抓目录药品的落地和配备，药品可及性明显增加，国家医保局联合国家卫生健康委出台了谈判药品“双通道”等一系列政策，支持目录落地实施。四是落实国家创新驱动发展战略，支持医药技术创新。5年来，参与谈判的70个重大新药创制专项药品，有66个谈判成功，成功率达到了94%，快速实现临床应用。企业前期研发投入得到了合理回报，创新积极性大大提升。
李滔指出，总体来看，5年来的医保药品目录调整，更好地服务了广大参保群众，患者以更合理的价格，用上了疗效更好的创新药，也促使我国医药产业走上了重创新、强研发的发展道路。下一步，国家医保局将继续坚持尽力而为、量力而行，持续完善优化医保药品目录管理，将更多符合条件的好药纳入目录，持续提升参保群众用药保障水平。
跨省异地就医直接结算
在回答有关跨省异地就医结算的问题时，胡静林指出，国家医保局成立以来大力推进跨省异地直接结算，取得了以下四个方面的进展：
第一，群众异地就医住院费用结算更加方便。目前，全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家，比2017年增加了7倍。住院费用跨省直接结算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累计惠及2038.76万人次。
第二，普通门诊跨省直接结算取得突破。每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用，全国普通门诊费用跨省联网定点医疗机构38.21万家，累计惠及了6959.91万人次。
第三，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算取得进展。每个统筹地区至少有1家定点医疗机构能够直接报销5种门诊慢特病异地就医费用，分别是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植后抗排异治疗。全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构达到2.46万家，累计惠及73.02万人次。
第四，异地就医备案服务不断优化、不断扩大可备案人群范围、减少备案所需材料，实现异地就医备案网上办和掌上办，京津冀三地还在区域范围内推行了“就医购药视同备案”政策。
下一步，国家医保局将进一步从加大宣传力度、扩大覆盖范围、优化备案流程入手，更好落实异地就医结算。
更好推进三医联动改革
如何更好促进医保、医疗、医药协同发展和治理？李滔表示，国家医保局注重发挥医保在三医联动改革中的基础性作用，促进医疗保障与医疗服务体系、药品供应保障体系的良性互动、协同改革。
一是着力减轻群众就医负担。通过健全完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的医疗保障制度体系，居民个人卫生支出占卫生总费用的比例不断下降。
二是促进医疗机构高质量发展。健全医保支付方式和激励约束机制，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，2022年，全国有206个城市实现住院费用按病种（DRG/DIP）实际付费，引导医疗机构转变发展模式，主动控制成本，规范医疗行为。
三是支持鼓励医药技术创新。通过开展集中带量采购、动态调整医保目录等措施，支持创新药品、器械等快速进入临床，推动医药行业高质量发展。
下一步，国家医保局将按照党中央、国务院决策部署，继续深入推进医保、医疗、医药协同发展和治理。
一是推动有为政府和有效市场更好结合。制度化常态化开展集中带量采购，提升完善医药采购平台功能，完善医药服务价格形成机制，深化医药服务供给侧改革。
二是推进医保改革与公立医院改革更好协同。支持深化以公益性为导向的公立医院改革，协同推进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。支持分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。
三是推进医保改革与医药创新相互促进。动态调整医保目录，让新药、新技术及时惠及百姓，协同推进医药产业高质量发展。
推进药品和高值医用耗材集采
长期以来，我国药品和高值医用耗材价格存在虚高现象。针对这一状况，施子海指出，国家医保局按照党中央、国务院决策部署，会同有关部门积极推进药品、高值医用耗材集采，通过降低中选企业的生产和营销成本，实现中选产品降价。改革近5年来，集采成效正在不断显现，群众用药负担显著降低，群众用药质量明显提升，医药行业发展更健康更可持续。
下一步，国家医保局将持续推进医药集中带量采购的扩面提质，坚持国家和地方上下联动、一体推进。国家层面，今年已经开展了第八批药品集采，我们还将开展第四批高值医用耗材的集采，主要是针对眼科的人工晶体和骨科的运动医学类耗材，适时还将开展新批次的药品集采。地方层面，将重点对国家组织集采以外的化学药、中成药、干扰素以及神经外科耗材、体外诊断试剂等开展省际联盟采购，同时我们将会同相关部门进一步加强对集采产品的质量监控和供应保障，促进医疗机构优先采购和使用中选产品，确保群众切实享受到改革成果。
长护险制度取得阶段性成果
在回答记者关于长期护理保险试点进展的问题时，胡静林介绍，目前长护险试点范围已稳妥有序扩大到49个城市。截至2022年底，长期护理保险参保人数达到1.69亿，累计有195万人享受待遇，累计支出基金624亿元，年人均支出1.4万元。目前，试点工作进展顺利，取得阶段性成果：一是切实减轻了失能人员家庭经济负担；二是促进了服务体系发展，试点地区服务机构达到7600家；三是解决就业，护理人员数从试点前的3万多人增加到33万人。
下一步，国家医保局将重点做好两方面工作：
一是持续深入抓好现有试点。对前期试点中已形成的多方共担筹资机制、公平适度待遇保障机制等，深入探索完善。对国家层面已明确的失能等级评估标准，推动地方健全落实。我们将组织开展试点评估，对存在的问题、短板弱项开展有针对性的研究，并提出对策。还要协同相关部门，形成政策合力。
二是谋划长期护理保险制度顶层设计。在总结提炼试点经验基础上，今年将着力研究完善制度建设总体目标和远景规划，总的方向是统一制度定位和框架，统一政策标准，规范管理运行，推动形成适应我国国情的长期护理保险制度。