中国心血管病防治工作在取得初步成效的同时，仍面临严峻挑战，人口老龄化的不断加剧，加之心血管病危险因素水平攀升，心血管病发病和病死率持续走高，目前推算数据显示，我国心血管病人数达 3.3 亿，城乡居民总死亡原因中，心血管病死亡占首位，死亡人数达 400 万，占总死亡比例达40%。故防治心血管疾病已成为刻不容缓的重大公共卫生问题。《健康中国行动 （2019—2030年）》 中将心血管疾病的健康管理作为重要工作之一，探讨有效的干预策略对实现心血管疾病健康管理至关重要。我国心血管疾病健康管理策略应全面贯彻我国新时期卫生与健康工作方针“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”，一方面，要加强心血管病危险因素控制 （包括行为危险因素），落实预防为主的工作方针；另一方面，要充分发挥中医药在心血管病防治中的作用，实现“中西医并重”；同时，要合理应用现代技术和手段，创新心血管疾病健康管理模式。
从发病过程看，心血管病并非一蹴而就，而是一个连续的过程，也就是心血管事件链，其中，吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素是事件链的开端。控制危险因素是预防心血管事件发生的最佳时机，西方国家心血管疾病防控取得的成功经验充分证明了此观点。20世纪 70年代，美国进行了大规模降压、降脂等干预性研究，使心血管病发生率和死亡率大幅下降，通过危险因素干预，美国20世纪中晚期迎来了心血管病防治拐点。遗憾的是，我国不仅危险因素患病率持续增长，其治疗率和控制率也不理想：高血压治疗率不足 50%，控制率仅有 15%；血脂异常治疗率仅 1/5，而控制率也不足1/10；只有 1/3的糖尿病患者进行治疗，而治疗控制率不足 50%，对于这些可改变的危险因素，防控力度仍需提高。
危险因素干预措施制定原则，可参照 《中国心血管病一级预防指南》：强调团队合是基础，坚持以患者为中心原则，通过医患沟通和充分评估患者的社会相关因素，充分听取患者意愿，制定合理、有效、可行的个体化干预策略。这其中包含 3个要点内容：①团队合作：指多学科专业人员共同决策，借鉴“多学科诊疗模式”，同时邀请患者和家属参与。②充分的医患沟通：邀请患者参与风险评估，参与治疗目标和干预措施的制定，讨论相关风险与获益。③评估患者社会相关因素：临床医师制定干预措施时应考虑患者经济状况、教育程度、文化背景、工作和生活环境等因素，以利于干预措施的执行。需要重点指出的是，心血管疾病的发生是包括性别、年龄、高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等多种危险因素相互作用的结果，只有对多重危险因素进行共同干预才能最大限度地降低心血管疾病风险。故危险因素干预措施确定前，应进行“心血管病总体风险评估”，即全面评估心血管病多种危险因素水平和组合，对患者进行危险分层，根据分层结果制定个体化干预措施。总体风险评估是危险因素防控方案制定的基础，推荐使用“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”进行评估。
健康的生活方式是预防心血管疾病发生、复发的基础措施，倡导全民健康生活方式是预防心血管病的基本策略。有数据显示，自 20 世纪 90 年代以来，我国人群生活方式有所改变，某些指标逐步改善，但在食盐摄入量方面，仍显著超标，达推荐摄入量的 2倍以上；经常锻炼率人群不足 1/10，超过半数男性吸烟，全球吸烟率最高。不良生活方式普遍存在，需大力加强生活方式干预，以预防心血管病。①合理膳食：健康膳食结构对于控制肥胖、高脂血症、糖尿病等代谢性疾病的益处毋庸置疑，目前推崇的“地中海饮食”等膳食结构，明确可以降低人群复合终点事件，降低病死率。②规律身体活动：是维持和改善心血管健康的基石。建议增加有氧运动以降低心血管病发病风险，可采用快步走、慢跑等形式，从低强度、短时间开始，循序渐进。建议尽量减少久坐时间，每周进行至少 150 min中等强度身体活动。③控制体质量：近年来，我国成人超重及肥胖人数呈持续上升趋势，超重和肥胖人群心血管病风险明显增加，建议通过限制热量摄入、增加身体活动等方式减轻并维持体质量。减重措施推荐以中等强度有氧运动为主，每周至少 150 min，逐渐增加到每周 200~300 min高强度有氧运动，利于维持体质量、减少反弹。④戒烟：吸烟是心血管病和死亡的独立危险因素，与时间和剂量有量效关系，随着吸烟量的增大和时间的增长，心血管病发病和死亡风险增高。二手烟暴露同样增加冠心病、卒中等心脑血管病风险。戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险，无论何时戒烟都会获益，越早戒烟，获益越多。⑤控制酒精摄入：酗酒或大量饮酒均会对健康造成严重影响。《中国居民膳食指南》建议每日酒精摄入量男性不超过 25g，女性不超过15g。不建议通过少量饮酒来预防心血管病。⑥保持健康睡眠：失眠可增加心肌梗死、卒中、心力衰竭发生风险和心血管病死亡风险。建议通过必要措施保持 7~8 h/d 的睡眠时间和良好的睡眠质量。⑦保持良好的心理状态：精神心理异常与心血管疾病发生有关，保持乐观情绪有助于维持心血管健康。
随着救治水平的提高，急性心血管事件后存活患者增多，这一人群健康管理重点是以“改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死病残率，同时防止疾病复发”为目的的二级预防 （secondary prevention，SP）。心脏康复 （cardiac rehabilitation，CR） 提供包括医学评估、运动处方、心脏危险因素的改变、健康教育和咨询及行为干预在内的广泛的长期服务，是有较好花费-效益比的 SP措施。美国一项对 60 万例老年住院冠心病患者随访研究显示，与非 CR 组相比，CR 组患者 5 年死亡率减少 21%~34%，其中康复次数较高组 （>24次） 优于低康复次数较低组（1~24次）（34% vs 21%，P<0.05），并且具有非常好的卫生经济学获益。欧美等国家均将 CR列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐。CR/SP 在中国起步较晚，虽逐渐获得关注，但重视程度仍不够 。2016 年一项针对 991 家医院的调查发现，23%的医院开展了 CR 服务，且主要分布在城市。估计1亿人口中仅 3.2家医院能开展心脏康复。
临床普及开展心脏康复仍有很多困难需要克服，需多方参与，包括政府、专业学会及从业医生和群众共同努力。心血管医师应首先认可心脏康复 ， 全员接受心脏康复培训 ， 了解心脏康复获益，提高心脏康复转诊率，向心血管病患者开展健康宣教，提高心脏康复参与率和依从性。大力推广基层医院开展心血管疾病预防和康复治疗，进一步提高基层心血管疾病的诊疗水平，使基层医院成为心血管病患者心脏康复的主要场所。
中医药健康理念先进，整体观念、辨证论治的思维特点对日益增加的慢病防控有着独特优势。中医药历史悠久，疗效确切，群众基础好，在心血管病防控中应该重视中医药的应用，尤其是基层社区医院，以探索适合我国国情的心血管疾病健康管理模式和方法。
近年来，很多地区在提升社区中医药服务能力方面做了诸多尝试，取得一定效果，对社区慢病防控起到一定效果，但在心血管病防控中，中医药未得到充分应用，没有真正实行“中西医结合”，很多中医适宜技术未得到广泛地推广应用。故在心血管疾病健康干预中，应贯彻“中西医并重”方针，提升基层医疗卫生机构中医药服务能力，将中医适宜技术在社区医疗机构大力推广应用，发挥中医药在心血管病防控中的优势。
经过多年实践，很多国家都探索出了卓有成效的健康管理模式，比如：芬兰通过改变人群生活习惯、充分发挥基层社区卫生服务机构作用，减少相关危险因素等方式开展健康管理。日本政府制定“健康日本 21计划”，开展以生活习惯改善为目的的一级预防。美国政府制定“健康人民”计划和“百万心脏”计划，推动跨社区和保健系统的循证干预措施。国内心血管疾病健康管理模式处于发展阶段，从信息系统、自我管理、团队服务、临床路径等角度入手进行有益探索，取得一定进展，但仍存在一些问题：①信息监测系统不完善，动态资料不足、缺少患者生活习惯、生活行为方面数据，干预措施非个体化；②自我管理不足，健康教育缺乏主动性、系统性；③慢病防控工作量大、任务重、资源不足。未来心血管疾病健康管理模式应考虑：①加强顶层设计，保障防控机制顺利运行；②广泛多元合作促进防控工作实施；③基于社区开展多种形式的健康促进活动；④信息技术助力心血管病防控全程管理。
目前，各种患者管理系统、APP、小程序等软件的研发，可实现患者用药提醒、健康数据存储、分析等功能；可穿戴医疗设备，能持续、动态采集各项生理指标，对健康状况记录和监测；日常使用类智能手环、手表，也支持运动计步、睡眠监测、心率读取等功能。现代化信息技术手段的应用，改变和创新了患者管理方式，必将推动心血管疾病健康管理模式的创新发展，实现心血管疾病的持续健康监测和促进。
综上所述，心血管疾病可防、可控，为积极应对当前突出的心血管疾病问题，必须关口前移，倡导全民健康生活方式，控制心血管疾病危险因素，预防心血管疾病的发生；坚持基层社区卫生服务机构在心血管疾病防控中的主体地位，中西医并重，推广心脏康复和有效二级预防；创新心血管疾病健康管理模式，开展“心脑血管疾病防治行动”，争取以较低的成本取得较高的健康绩效，落实健康中国战略。