左心耳的解剖
左心耳是在胚胎时期由冠状静脉窦来源的心肌成分逐渐缩小并包绕原始左心房形成的一种结构。左心耳口部以弹性纤维和平滑肌细胞为主，体部以心肌细胞为主，形成肉眼可见的梳状肌。左心耳的组织结构与左心房的组织结构不同，故左心耳与左心房在胚胎学、解剖及功能上有所不同。 左心耳是一个狭长的管状盲腔，形状不规则，基底部较细，其内存在丰富的梳状肌及肌小梁。有研究显示左心耳的容积大概为0.7-19.2ml，开口大小为5-27mm，最大直径为10-40mm，长度为16-51mm不等，也就是说左心耳通常是“口小肚子大”的形态，这就使得血液容易进入反而不容易流出来，使其内血流易产生涡流及流速减慢，故是血栓形成的常见部位。
左心耳的生理功能
左心耳具有一定的生理作用。左心耳存在收缩及舒张功能，而反映左心耳收缩功能的指标有左心耳排空速度、左心耳射血分数，左心耳壁的运动等。除了左心耳的收缩及舒张功能，左心耳还存在分泌功能，可以分泌心房利钠肽，可以调节水钠代谢，当机体出现循环超负荷时，左心房内压力升高，左心耳除了可以通过其扩张对骤升压力起缓冲作用，还可以通过释放心房利钠肽促进利尿利钠，从而减轻循环超负荷，对于心衰的患者是重要的机体自我保护性激素。它通过分泌利钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节。有研究显示，左心耳局部的ANP浓度是其余心房组织含量的40倍，其分泌的ANP占机体总量的30%左右。此外，左心耳还具有一定的电生理传导作用。
左心耳：血栓形成的“窝点”
左心耳是胚胎时期原始左心房的残余，承担重要的生理功能，但它却在卒中发病中起重要作用。左心耳就像“卫生间”，呈口小肚子大的形态，这就使得血液容易进入反而不容易流出来，经常会“藏污纳垢”，在一些特殊情况下左心耳也就成为了血栓最容易形成的地方，成为血栓的窝点。
心脏正常搏动节律下血流规则有力，而当心房颤动发生时，左心房的正常节律打乱，由于搏动频率过快，心房收缩无力，有效搏动减弱，导致左心房内血流速度减慢，而左心耳内血流速度会更慢，左心耳变成一个相对静止的“袋子”，所谓“流水不腐，户枢不蠹”，当左心耳内血流速度减慢到一定程度，血液成分滞留其中、凝固从而形成血栓。
心房颤动与左心耳
房颤是最常见的心律失常，其主要危害是血栓栓塞事件的发生，其中血栓栓子主要来源于左心耳，其他少见来源有左心房、左心室及右心房等。左心耳内血栓形成的机制为:血流阻滞、左心房壁异常、凝血功能增强，上述机制被称为魏克三征(Virchow’striad)。一些研究表明房颤患者左心耳内血栓形成的发生与多种临床资料相关，如年龄、房颤病程、CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分、既往栓塞史。一些研究表明左心耳收缩功能、左心耳形态等左心耳相关指标也可预测血栓事件的风险，从而完善了CHADS2 评分、CHA2DS2-VASc评分的不足之处，更全面且准确地评价房颤患者血栓事件发生的风险。房颤患者左心耳入口较非房颤患者增大，心率增快，心律不齐，使左心耳不能有效地收缩，导致血流淤积，其内血流速度明显下降，进而促进左心耳内血栓形成。房颤快速的心室率对左心耳的血流动力学存在影响，房颤患者左心耳内的相对滞留时间(relative residence time，PRT)较非房颤患者高，即房颤患者左心耳内易血液淤滞吗，易于形成血栓。且房颤患者左心耳会较非房颤患者增大，增大的左心耳与血栓栓塞有相关性。射频导管消融术后，维持窦性心律(窦律)的患者左心耳容积会减小，左心耳收缩功能有所恢复，减少血栓事件的发生。
房颤患者随访研究显示5年中风的发生率高达20%。中风后一年死亡率达30%，5年内三分之一患者复发。房颤是引起缺血性中风的主要原因之一。左心耳在房颤患者很易出现功能异常，也就是左心耳内积聚血栓，成为血栓的窝点，外科医生于1930年就发现房颤患者存在左心耳内血栓。而当血栓一旦脱落，便会随血流漂动，栓塞到冠状动脉就会引起心肌梗死，栓塞到四肢动脉便会引起四肢动脉栓塞坏死，一旦栓塞在大脑动脉便会引起脑栓塞了，卒中因此而发生一旦发生脑卒中，轻则致残，重则致死。房颤导致中风的血栓90%以上起源于左心耳，因此处理心房颤动的目标主要是预防脑卒中。
左心耳与卒中
根据Framingham研究结果，非瓣膜病性房颤引起卒中的风险较正常人群高5倍，而瓣膜病性房颤患者脑卒中风险更是高出常人17.6倍。非瓣膜病患者中，因房颤导致的脑卒中，其栓子90％源自左心耳。临床资料显示房颤时，心脏外科手术中切除左心耳可降低脑卒中的发生率，反过来提示左心耳在血栓栓塞中的危害。
近年的研究发现，房颤时左心耳内形成血栓与患者的年龄，心脏的功能，凝血状态，并存的疾病如高血压，糖尿病等因素有关。这些因素可以引起心耳结构和功能的改变、心耳内膜的损伤，凝血功能改变，从而诱发和促进左心耳内血栓形成。
2012年，DiBiase等在JACC杂志发表了一项研究，该研究入选了932名将接受导管消融的患者，并通过CT或MRI检查将左心耳形态进行结构模型重建，将左心耳解剖形态分为4种：即“仙人掌型”、“鸡翅型”、“风向袋型”、“菜花型”，4种类型分别占30％、48％、19％和3％。在其中78例(8％)存在缺血性脑卒中/TIA病史的患者中，4种左心耳形态发生缺血性脑卒中/TIA史的例数及所占百分比依次为35(12％)、20 (4％)、19 (10％)和4 (18％)，研究结果显示，“鸡翅型”左心耳较非“鸡翅型”具有较低的缺血性脑卒中/TIA史(4％ vs 12％, p < 0.001)，而“菜花型”具有最高的卒中发生率。Kimura等在2013年的研究中也证实“菜花型”左心耳发生血栓栓塞的风险最高。在CHADS2 评分较低的患者中，左心耳形态更是预测该类患者卒中/TIA发生的独立因素。以后的多项研究也证实左心耳形态与房颤缺血性卒中的发生明显相关。
左心耳检查
左心耳的部位靠后，大部分情况被左心房主体部分遮挡，因此常规的经胸心脏超声很难观察到，但它与食管是近邻，想要了解它的内部结构以及其内是否有血栓形成，我们可以像做胃镜一样，把超声探头放到食道内观察，进行经食道心脏超声检查（TEE）。另外可以通过CT左心耳造影和左心耳造影，也可以得到最后诊断。
左心耳管理
对于房颤患者，普遍接受的观点是房颤并发脑卒中的原因是左心耳内血栓形成和脱落。当然不必过于焦虑左心耳存在所带来的血栓威胁，因为通过应用华法林或新型口服抗凝药规律有效的抗栓治疗可以预防左心耳内血栓的形成，从而避免各种栓塞事件的发生。
以往对房颤治疗的重点是恢复窦性心律和维持窦性心律，以及应用药物抗凝治疗。近十多年来房颤的射频消融治疗日益受到重视和广泛的接受。但是房颤射频消融治疗并不能解决所有的非瓣膜性房颤。有些患者需要长期抗凝治疗，国内应用的抗凝血药物主要是华法林。由于安全范围窄，需要反复监测凝血指标，且出血并发症的发生率高，临床应用受到限制。利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等新型抗凝药物价格高，疗效夜并非完美，出血并发症仍不能避免。
左心耳封堵术
左心耳封堵术（LAAC）等等也是经过反复探索和实践得到快速发展并且不断成熟完善。在德国，这些先进技术已经作为常规治疗手段，造福于广大患者，大大提高了患者的生活质量并延长了患者的寿命。
其中LAAC技术从研发到临床常规应用也经历了十多年的探索进程。经过国际多中心和多课题的大量循证医学的实践和论证，该技术及相关的器械已经于2009年在欧洲通过CE认证。目前在欧洲市场有两大经皮左心耳封堵器系统（美国波科公司的Watchman系统和美国圣犹达公司的ACP/Amulet系统）在临床常规应用，再加上刚刚在2016年7月通过CE认证的Lambre封堵器（中国先键公司）和Occlutech封堵器（德国Occlutech公司）以及以前通过CE认证的WaveCrest封堵器(美国Coherex公司)，目前在欧洲临床可以常规应用6种以上的经皮左心耳封堵器，该领域的产品研发及升级换代正方兴未艾，不断深入。
迄今为止，世界上各种类型的经皮左心耳封堵器操作已经超过3万例，世界上50多个重要国家的药械监管部门已经批准了经皮左心耳封堵器械的临床使用，LAAC技术的临床常规开展时代已经到来。
PROTECT AF随机对照试验表明，LAAC的2年结果不劣于传统口服抗凝药华法林。其3.8年结果2014年发表于JAMA，非常令人鼓舞，其相对于口服抗凝剂（华法林）开始显示出多方面优势，降低全因死亡率达34％，这是一个革命性和颠覆性的结果。另外，LAAC的手术安全性也在不断提高，最初探索阶段的手术成功率为90％左右，现在经过规范化操作训练的成功率已经达到98％。随着经验积累，操作技术不断成熟，器械不断更新，其手术安全性因而大大提高。现在LAAC技术的安全性、有效性已得到公认，LAAC已经成为介入心脏病学最有发展前途的世界潮流之一。因此以开放和包容的学习心态去积极接触和深入了解LAAC技术，迎接世界潮流，与时俱进，才能真正从观念上在房颤治疗方案上进行更新。